Классификация и клинические проявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника

Ограничение подвижности позвоночника у большинства больных выражается в анталгических "позах", то есть вынужденном положении туловища, при котором тяжесть переносится на здоровую ногу. Туловище несколько наклонено вперед и в сторону, походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает маленькие шаги, часто прихрамывает на больную ногу. Нередко при ходьбе больные пользуются палкой или костылями. Некоторые больные могут сидеть только на здоровой ягодице. К анталгическим позам относится также симптом подкладной подушки. Стремясь рефлекторно увеличить лордоз даже в горизонтальном положении, больной подкладывает под живот подушку, а при резких болях нередко принимает коленно-локтевое положение.

При симптоме распорки, или треноги, в положении сидя больной упирается в сиденье обеими руками, благодаря чему уменьшается нагрузка на пораженные диски и ослабленную мускулатуру спины, путем распределения ее на три точки - руки и ягодичную область.

Обычно подвижность в поясничном отделе позвоночника при остеохондрозе ограничена в нескольких плоскостях, но чаще наблюдается ограничение разгибания и сгибания. Боковые движения также ограничены, особенно в сторону "выпуклости" сколиоза. Нарушения ротационных движений встречаются реже.

Нестабильность поясничного отдела позвоночника

является следствием ослабления фиксационной функции диска. Вначале она проявляется компенсаторным постоянным сокращением длинных мышц спины, которые со временем переутомляются, позвоночник таких больных не выдерживает вертикальные нагрузки, особенно в положении сидя, когда они значительно больше, чем в положении стоя. У больных появляются жалобы на быструю утомляемость и неуверенность в своей спине. Некоторые могут сидеть, только упираясь в стул руками и то не больше 10-15 минут, после чего вынуждены вставать и принимать затем горизонтальное положение. Часть из них годами пользуется разгрузочными корсетами.

Повышение тонуса паравертебральных мышц (чаще на стороне сколиоза) выявляется в виде ригидного плотного вала. В запущенных случаях, когда больные большую часть времени проводят в постели или передвигаются с помощью костылей, развивается атрофия мышц спины. У них имеется гипотония ягодичных мышц в виде опущения ягодичной складки на больной стороне.

Болевые точки позвоночника, по данным литературы [2,5,6,12,22,40,47,51, 53,77,89], чаще всего обнаруживаются при перкуссии остистых отростков L4, L5, S1 и в паравертебральных пространствах (точки Вале). Механизм возникновения болей - передача давления на дегенерированный диск и избыточная подвижность (нестабильность) позвоночного сегмента. Следует помнить, что и сами мышцы могут быть болезненно измененными. Чаще всего болезненными оказываются два остистых отростка L4 и L5, L5 и S1, иногда L3. Болезненность в точках Вале всегда бывает на больной стороне, постукивание по этим точкам вызывает иррадиирующую боль в ноге. В литературе этот признак описан как симптом звонка. Более постоянной является болевая точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задневерхней подвздошной остью.

Зависимость основных неврологических синдромов поясничного остеохондроза от уровня поражения показана в таблице 1.1 Однако необходимо помнить, что один и тот же корешок может быть сдавлен на уровне двух дисков: вышележащего, то есть при выпячивании диска на месте выхода корешка из дурального мешка (этот вариант встречается чаще), или одноименного, когда диск сдавливает корешок в межпозвонковом отверстии.

В целях топический диагностики уровня поражения многие исследователи пользуются методом электромиографии [89], в основу которого положен способ локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денервированными волокнами. Считается, что патологическая активность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным корешком.