Общая характеристика инфаркта миокарда

Продромальный период («предынфарктное состояние»). В зарубежной литературе ему в определенной мере соответствует термин «нестабильная стенокардия». Большинство авторов считает, что он наблюдается более чем у половины больных инфарктом миокарда [15,17,73].

Предынфарктное состояние связано с ухудшением коронарного кровообращения в результате различных причин, приводящих к резкому снижению компенсаторных возможностей коронарного русла.

В настоящее время четко выделяют три симптомокомплекса, характерных для данного состояния: 1) стенокардия, впервые появившаяся у больного в течение ближайших 4 недель; 2) увеличение частоты и усугубление тяжести приступов у больного стабильной стенокардией; 3) появление стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения. Необходимо помнить, что все эти признаки могут предшествовать развитию инфаркта миокарда. Особенно должно настораживать появление этих симптомов у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Хорошо собранный анамнез, внимательная оценка жалоб больного являются первым условием раннего и точного диагноза. Сложности диагностики заключаются и в том, что в предынфарктном состоянии в значительном числе случаев (до 30%) не обнаруживается динамики ЭКГ.

В предынфарктном периоде не наблюдается изменений со стороны гемограммы и увеличения активности ферментов в сыворотке крови.

Острейший период чаще всего характеризуется приступом интенсивной боли, которая локализуется за грудиной (status anginosus), реже в других областях грудной клетки или в эпигастрии (status gastralgicus). Боль может иррадиировать в руки, плечи, ключицы (особенно в левую), в шею и нижнюю челюсть, в спину (чаще в межлопаточное пространство). Боль имеет сжимающий, давящий, распирающий или жгучий характер; многие больные не способны точно описать свои болевые ощущения. Боль достигает максимальной интенсивности очень быстро: в течение нескольких минут или секунд. Отдельные больные отмечают волнообразное усиление и уменьшение боли. Продолжительность ее колеблется от 20-30 минут до нескольких часов; более длительная боль обычно связана с присоединением эпистенокардического перикардита или с пролонгированным течением инфаркта миокарда, когда некроз постепенно захватывает все большую массу миокарда. В отдельных случаях боль отсутствует или настолько незначительна, что больной не обращает на нее внимания.

Боль нередко сопровождается остро возникающей резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой (особенно при локализации инфаркта миокарда в задних отделах левого желудочка), страхом смерти, чувством нехватки воздуха, потливостью. В первые минуты или часы заболевания у многих больных повышается артериальное давление; в дальнейшем развивается относительная или абсолютная артериальная гипотония.

Артериальная гипотония во многих случаях служит проявлением не только рефлекторной сосудистой недостаточности, но и острой сердечной недостаточности, возникающей вследствие резкого снижения сократительной функции левого желудочка сердца, где обычно локализуется очаг некроза [52,71]. Обширный очаг некроза ведет к резкому снижению сердечного выброса и развитию истинного (чаще всего необратимого) кардиогенного шока. Во многих случаях левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких в сочетании с кардиогенным шоком; изредка острый инфаркт миокарда начинается с одышки, а не с боли (status asthaticus). Острая сосудистая и острая сердечная недостаточность почти закономерно сопровождаются тахикардией. В острейшем периоде инфаркта миокарда часто развиваются тяжелые нарушения сердечного ритма, которые наряду с острой недостаточностью кровообращения являются основной причиной ранней смерти больных.

Данные физического исследования в острейшем периоде заболевания определяются главным образом такими осложнениями, как различные формы сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца. Важным аускультативным симптомом может быть ритм галопа. Остальные физические признаки (тахикардия, глухость тонов сердца, расширение его границ влево) менее специфичны. Если острая левожелудочковая недостаточность связана с инфарктом или разрывом сосочковой мышцы, над верхушкой сердца и в V точке появляется грубый дующий систолический шум.

Острый период соответствует окончательному формированию очага некроза. В этом периоде, как правило, исчезает боль. Сохранение болевого синдрома может быть связано или с выраженностью ишемии периинфарктной зоны, или с присоединившимся эпистенокардическим перикардитом. Ранее возникшие симптомы сердечной недостаточности и артериальная гипотония в этом периоде могут сохраняться, а у части больных они появляются лишь в остром периоде и нарастают.