Проблемные вопросы терапии бронхиальной астмы у детей

Исследованиями последних лет показано, что глюкокортикостероиды обладают высокой способностью вызывать апоптоз (гибель клеток) эозинофилов играющих важную роль в развитии воспаления дыхательных путей. В эксперименте показано, что требуется всего лишь 0,3 нмоль флутикозона пропионата (фликсотид), чтобы вызвать 50% эффект апоптоза [206, 210, 250, 274, 281].

Таким образом, применение глюкокортикоидов требует строгого обоснования как по использованию доз, так и длительности их применения с учетом побочного действия и необходимости последующей отмены данных препаратов [34, 159, 165, 242].

Согласно рекомендациям GINA (2006) было предложено применять для снятия синдрома бронхиальной обструкции ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталина сульфат, савентол и др.) не чаще 3-4 раз в день при легкой степени течения БА. Они эффективно купируют приступы БА. Их использование обеспечивает временное улучшение состояния, но вместе с этим приводит к постоянному увеличению потребности в данных препаратах. Вследствие этого формируется «порочный круг», когда рецидивирующие приступы удушья требуют применения все возрастающих доз препаратов, что истощает приспособительные механизмы на уровне ткани и органа, приводя к соответствующей фармакозависимости [12, 17, 46, 215, 238].

Альтернативу этому считают использование блокаторов альфа-адренорецепторов (фентоламин, тропофен, пирроксан), которые оказывают лечебный и профилактический эффект на антиген- и гистамининдуцированный бронхоспазм. Блокаторы альфа-адренорецепторов могут играть важную роль в период сезонных вирусных инфекций у больных БА, так как известно стимулирующее действие этого фактора на соотношение альфа / бета-рецепторов. Показан также потенцирующий эффект препаратов альфа-адренорецепторов при их сочетании со стимуляторами бета-адренорецепторов [92, 125, 133, 194, 261].

При тяжелой степени течения БА согласно рекомендациям GINA (2006) используют β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол), особенно при частых ночных приступах удушья, ингибируя раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и неспецифическую гиперчувствительность дыхательных путей к гистамину.

Экспертной группой Международного консенсуса по БА было указано на то, что «В настоящее время имеющиеся данные не позволяют определить роль и место β2-агонистов длительного действия в течении астмы. Исследования подтверждают несостоятельность попытки использовать ингаляционные β2-агонисты длительного действия ситуационно для снятия приступов. Их применение может быть оправдано в ситуации, когда обычные дозы ингаляционных кортикостероидов не позволяют добиться контроля над симптомами заболевания или когда потребность в ингаляционных β2-агонистах короткого действия начинает превышать 3-4 раза в сутки».

Агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия фенотерол (беротек) и формотерол относятся к полным и «выжимают» из β2-адренорецепторов весь возможный потенциал, но при этом связываются с меньшим числом рецепторов. Тогда как парциальные агонисты β2-адренорецепторов короткого сальбутамол (вентолин) и пролонгированного серевент (сальметерола синафоат) действия, в отличие от полных менее активны в отношении одного и того же β2-адренорецептора, но связываются с большим их количеством. Для достижения клинического эффекта связанного с релаксацией гладких мышц бронхов, это не имеет существенного значения. Такое различие имеет значение в плане развития побочных эффектов таких как нарушение сердечного ритма, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия, а так же полные агонисты а) с большей вероятностью приводят к развитию толерантности и десенситизации (потери чувствительности) рецепторов и б) оказывают более интенсивное воздействие на β1-адренорецепторы сердца и сосудов, а так же способны вызывать феномен тахифилаксии который может привести к «смерти с ингалятором в руке» [40, 76, 201, 216, 252, 316].

Одновременно с β2-агонистами в лечении БА используются ингаляционные антихолинергические средства (атровент, трувент), которые действуют медленнее и слабее, чем ингаляционные β2-агонисты, однако при их совместном применении возможен аддитивный эффект. Ипратропиум бромид (атровент) является также средством выбора у пациентов с выраженной побочной реакцией на β2-агонисты [202, 215, 257, 279, 334].

Согласно данным рекомендациям GINA (2006) в терапии БА используются препараты метилксантиновой группы дюрантные формы теофиллина (вентакс, теоклир, ретафил, дурофиллин, теопэк, неотеопэк и др.) Терапевтическое действие связано с уменьшением контрактильного эффекта гладкой мускулатуры бронхов и сосудов малого круга кровообращения, расширением периферических артериол и умеренным диуретическим эффектом, транзиторной стимуляцией синтеза кортизола и катехоламинов без истощения функции надпочечников стимуляцией клеточных и перигранулярных мембран. Пролонгированные формы теофиллина широко используются при среднетяжелой и тяжелой БА и, особенно, при ночной астме [28, 125, 164, 167, 341]. Теофиллин может оказывать неоднозначное по механизмам действие, зависимое от показателей индивидуальной чувствительности рецепторов клеток к действию данных препаратов [124, 131, 141, 341]. Данные обстоятельства подчёркивают необходимость индивидуальной тактики применения препаратов метилксантиновой группы при БА с учетом показанной активности систем рецепторов и быстрого развития фармакологической десенситизации бета-адренорецепторов.