Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.

Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Отрыжка редко, метеоризм.

Отхождение газов нормально.

Дефекация один раз в день ежедневно.

Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет. Редко случаются запоры и поносы.

Осмотр:

Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта светло-розовая, без высыпаний. Десны здоровые.

Зубы не все сохранны. Кариеса есть. Имеются зубные протезы

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом.

Зев с легким налетом серого цвета.

Миндалины светло-розовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой стороны, с легким налетом серого цвета, без язв.

Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая с небольшим серым налетом. Запах изо рта неприятный, запах напоминает ацетон.

Живот:

Осмотр. Живот симметричен, слабо участвует в акте дыхания.Ожирение второго типа, абдоминальное. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Перистальтические движения не видны. Присутствует послеоперационный рубцы.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Раздольского, Кёрте, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.(удален)

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.

Система органов мочевыделения.

Жалобы на частое мочеиспускание.

Мочеиспускание свободное. Частота: днём - 6-8 раз, ночью 4-5. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкогослабо положительный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается.

Эндокринная система. Аппетит: снижен, отвращение к жареной пище. Чувство быстрого насыщения. Подташнивание. Непереносимости продуктов нет, кроме продуктов богатых сахаром (сахарный диабет). Иногда ощущает горечь во рту, редко испытывает сухость во рту. Жажда: количество выпиваемой за день жидкости примерно 4 - 4.5 л.Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек несколько увеличена (за счет загара) неравномерная (депигментированные пятна на месте разрешившихся псориатических очагов). Форма лица овальная. Повышенное потоотделение. Ожирение второго типа, абдоминальное. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации увеличение щитовидной железы II степени, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.

Расспрос. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Сон чувствительный.

Осмотр. Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Имеется снижение кожной чувствительности на конечностях по типу перчаток и носков.

Предварительный диагноз

Хронический панкреатит в стадии обострения.На основании жалоб больного: Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больной предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела (с 115 до 84).Жалобы на раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость; анамнеза заболевания: болеет приблизительно месяц, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стал ощущать тошноту, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. 4,052012, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. На основании результатов объективного исследования: положительные симптомы Чухриенко,, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование.