Центральная блокада

Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ

Когда игла войдет в толщу связок, извлекают мандрен и присоединяют шприц с физиологическим раствором либо с воздухом. Медленно и плавно проводят иглу глубже, поддерживая одной рукой павильон иглы, а другой, надавливая на поршень шприца. При правильном положении и продвижении иглы, когда ее конец проникает в эпидуральное пространство, поршень "проваливается", вводимый раствор вытекает свободно. Перидуральное пространство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи. У тучных больных это расстояние возрастает на 1,5-2 см. Появление теплой прозрачной жидкости из иглы свидетельствует о проколе твердой мозговой оболочки. Это вынуждает удалить иглу и повторить пункцию на другом уровне. Положение скоса иглы зависит от угла, который образует игла с продольной осью спинномозгового канала. В грудном и шейном отделах позвоночного столба скос иглы должен быть обращен к твердой мозговой оболочке, чтобы уменьшить вероятность ее перфорации. Можно для безопасности введения иглы воспользоваться шприцем с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха в нем. Пока конец иглы проходит через связки, поршень шприца при надавливании пружинит, раствор продвигается очень медленно, а пузырек воздуха сжимается. Когда игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается, поршень легко продвигается вперед и введение раствора не деформирует пузырек воздуха. После изъятия иглы место прокола герметизируют полосками пластыря.

Боковой доступ

При боковом способе вкол иглы с мандреном производят на 1,5-2 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка и направляют ее под углом 15 градусов к сагиттальной линии и почти перпендикулярно к коже. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, мышцы и фасции, достигая иглой поверхности позвоночника у основания остистого отростка. После этого иглу немного извлекают, из иглы удаляют мандрен и присоединяют шприц. Иглу продвигают внутрь, ориентируя ее краниально и по направлению к средней линии до соприкосновения с желтой связкой. Способы идентификации попадания иглы в эпидуральное пространство те же.

Боковой доступ предоставляет свободу расположения иглы в направлении к эпидуральному пространству, т.к. ее продвижению не препятствует тесно расположенные остистые отростки позвонков, которые затрудняют пункцию срединным доступом в грудном отделе.

Катетеризация эпидурального пространства

Пункцию эпидурального пространства иглой с диаметром ее внутреннего просвета 1-2 мм производят по тем же правилам. При проведении толстой иглы следует принять все меры предосторожности, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку, ориентируясь на признак "потери сопротивления". Убедившись в правильном расположении иглы, поворачивают ее так, чтобы срез располагался в краниальном направлении.

Через внутренний просвет иглы вводят катетер, проникновение которого через кончик иглы в эпидуральное пространство ощущается появлением легкого сопротивления. Отметив этот момент, осторожными поступательными движениями вводят катетер еще на 5-7 см. В случае появления сопротивления можно преодолеть его с помощью введения 5-10 мл физиологического раствора, который расширит эпидуральное пространство, после чего повторяют введение катетера. Если часть катетера уже вошла в эпидуральное пространство, извлечение его в обратном направлении допустимо только вместе с иглой, т.к. катетер может быть отсечен острым краем среза иглы. Стараясь не сместить катетер, извлекают иглу, присоединяют к катетеру шприц. Катетер крепится к коже липким пластырем.

Положение иглы при пункции и катетеризации эпидурального пространства. 1 - анестезия тканей в месте пункции; 2 - пункционная игла в толще желтой связки (а - воздушный пузырек деформирован); 3 - пункционная игла в эпидуральном пространстве (6 - воздушный пузырек округлый, без деформации)

Осложнения

ü выраженная гипотония

ü брадикардия

ü расстройства дыхания при попадании анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство при проколе твердой мозговой оболочки

ü инфицирование эпидурального пространства

ü острая интоксикация при передозировке или введении анестетика в вену эпидурального пространства

ü неврологические нарушения из-за повреждения иглой нервных образований, спазма или тромбоза артерий спинного мозга, повреждение вен эпидурального пространства и сдавливающего действия гематомы

Преимущества

1. создает возможность достижения строго сегментарной анестезии, обеспечивающей ограниченную блокаду симпатической нервной системы и минимальное нарушение функций организма