Коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения

Необходимое обследование на догоспитальном этапе

1. При сборе анамнеза у пациента или родственников важно узнать:

– степень инвалидизации больного до момента поступления;

– какие меры по уходу осуществлялись ранее;

– какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились сейчас;

– наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.);

– скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания;

– выраженность функциональных нарушений.

2. Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

3. Оценить коммуникативные нарушения, непосредственно не связанные с нарушением сознания:

– расстройства зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора);

– снижение слуха (различать с возрастным);

– нарушения артикуляции, дисфазия (моторная, сенсорная) или афазия.

Терапия апоплексической комы на догоспитальном этапе (стандарт)

Общие мероприятия

Основная задача СМП при ОНМК или транзиторной ишемической атаке - поддержание витальных функций (дыхания, гемодинамики), мониторинг неврологической симптоматики и экстренная госпитализация больного.

Необходимо провести санацию верхних дыхательных путей (удалить зубные протезы), обеспечить свободное дыхание (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы).

У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.

При нарушении сознания проводят ингаляцию кислорода. ИВЛ показана при брадипноэ (ЧДД менее 12 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 35 40 в минуту), нарастающем цианозе.

кома фельдшер вызов больной

Способ применения и дозы лекарственных средств

При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД более 200 мм рт. ст., диастолическое АД более 110 мм рт. ст.) показано медленное снижение АД (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение 1 часа, потому что резкое снижение АД или АД ниже 160/110 мм рт. ст. опасны усугублением ишемии головного мозга).

С этой целью используют:

– эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин;

– магния сульфат 1000-2000 мг в/в медленно (первые 3 мл в течение 3 минут) в течение 10-15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

Противопоказан клонидин!

При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400 мл (первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% раствора.

При возникновении судорожного синдрома назначают диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости, - 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Целесообразна нейропротективная терапия (ее эффективность не доказана, однако в отечественных исследованиях были получены положительные результаты у больных с инсультом):

– актовегин 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение, но не более 5 мл, т. к. раствор обладает гиперосмотическими свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II-III степени, отеке легких, олигоурии, анурии, гипергликемии;

– глицин (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) - сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки. Противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и под контролем АД, при его снижении ниже привычного уровня прием прекращают);

– мексидол - в/в струйно в течение 5-7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% раствора NaCI. При быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения "разливающегося тепла" во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер). Противопоказан при острой печеночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжелых острых аллергических реакциях в анамнезе;

– семакс - по 2-3 капли 1% раствора (в 1 капле 500 мкг) в каждый носовой ход 4-6 раз в день (суточная доза 12-18 мг). Противопоказан при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют при заболеваниях эндокринной системы;